¿Ha tenido usted la desagradable experiencia de tener consulta con un médico y no ser mirado a los ojos?
¿Ser atendido por alguien que presta más cuidado a la pantalla del ordenador/computadora que a lo que usted relata?
¿Alguien que ni se levanta para recibirle/despedirle, ni para explorarle?
¿Alguien que parece que “bebe órdenes” de la pantalla del ordenador?
¿Alguien que tiene el cuello torcido pendiente de la electrónica, no de la persona?
Si ha tenido tal experiencia podrá entender lo que sigue.
Somos de los que damos la mano con fuerza
A veces los pacientes se quejan: “¡Qué fuerza tiene usted, doctor/a!” Como damos la mano al recibir y despedir al paciente, en la puerta, al decir adiós tenemos capacidad para apretar más o menos según la respuesta a la entrada.
También, claro, recordamos a los pacientes que se han quejado y siempre intentamos disminuir el ímpetu.
Nos desagradan las personas que dan la mano floja, sin ganas. Sabemos que no tiene mayor importancia, pues hay pacientes y algún conocido muy buena persona que sencillamente dan la mano floja. Por ello nunca hemos manifestado el menor desagrado ante el paciente que responde al apretón con una mano floja. ¡En la consulta tenemos de todo!
Hay trabajos varios que demuestran que los pacientes agradecen la calidez y cordialidad en el trato. Naturalmente, ajustadas al momento. No es lo mismo dar la mano, la enhorabuena y la noticia de la confirmación de un embarazo deseado, que dar la mano y el pésame por la muerte reciente del padre. Pero siempre cabe la calidez, la empatía, entender al paciente y hacerle notar que le entiendes. Nos gustaría saber que ese estrechar la mano mejora el resultado en salud, pero consuela saber que al menos mejora la calidad de la entrevista. Y la entrevista es clave. Por ejemplo, en la entrevista de media hora de los oncólogos, al comunicar el diagnóstico de cáncer de mama, suelen dedicar treinta segundos a demostrar calidez y comprensión por la gravedad del diagnóstico que transmiten. ¡Demasiado poco!
Calidez y cordialidad: mirar a los ojos
De la misma forma que damos la mano con energía y que ofrecemos calidez y cordialidad, nos gusta mirar a los ojos de los pacientes. Como siempre, con toda la simpatía adecuada, de forma no agresiva, de forma amable. No sabemos cuántos segundos de mirada directa a los ojos, pero los suficientes para que el paciente nos sienta cercanos y directos sin llegar a ser molestos. No nos gusta la gente que habla sin mirar a los ojos. Nos molesta. Pero hay buenas personas, pacientes y conocidos, que no miran a los ojos. Por eso no le damos mayor importancia y nunca hemos manifestado desagrado ante el paciente que rehuye la mirada directa a los ojos. ¡Hay tanta variedad en la consulta!
Exploramos a todos los pacientes que lo precisan. A todo paciente que expresa un signo o síntoma explorable. Por ello aconsejamos al paciente, para que sepa que si viene por algo, veremos ese algo, esté en el periné o en la axila, en los pies, en la boca, en la vulva o en el ano. Los pacientes lo saben y vienen preparados. Naturalmente, cabe la flexibilidad y, por ejemplo, algún paciente nuevo con hemorroides prefiere “venir otro día”, y que le des una crema hoy, que “ya habrá tiempo la próxima vez”. Y otro, con dolor lumbar se queda asombrado de la exploración a fondo de reflejos, fuerza y sensibilidad que hacemos, por más que insista en que “lo único que me duele es la espalda”. Uno se adapta, claro, y si la paciente no tiene experiencia previa, por ejemplo, le explicamos que podemos tomar una muestra vaginal en el momento y mandarla al laboratorio: “¿prefiere que la tome ahora mismo o quizá quiere que la dejemos para otro día?” Con todo ello disminuimos la probabilidad de errar, y podemos ver un carcinoma de amígdala en un paciente fumador y bebedor la segunda vez que le exploramos la boca, por ejemplo; en la primera sólo llamaba la atención la faringe irritada y la mucosidad abundante, pero cuando volvió con el mismo síntoma, de dolor de garganta, ya fue imperativa una exploración más a fondo.
Con el ordenador/computadora
Si trabajas en la consulta médica con el ordenador, sueles tener la pantalla vertical a la izquierda. Tuerces el cuello todo el rato, tanto para mirar a la pantalla como para escribir/teclear o para recoger los impresos. Tuerces el cuello y dejas de mirar a los ojos al paciente. Tuerces el cuello y te sientas de lado en la mesa. Tuerces el cuello y el paciente tiene tiempo de estudiar tu perfil todo el tiempo que dedicas a los requerimientos de la pantalla. Tuerces el cuello y las incidencias continuas del ordenador y de los periféricos te obligan a dejar de hacer lo importante: dar la mano al recibir y despedir al paciente, demostrar calidez y empatía, mirar a los ojos, escuchar la narración, mostrar interés y ternura y explorar todo lo explorable. Tuerces el cuello y te conviertes en un médico que mira de lado al paciente.
Ya sabemos que hay médicos que emplean el ordenador y no tienen estos problemas. Ni tuercen el cuello, ni tener la pantalla vertical a la izquierda les impide nada, ni las incidencias del ordenador y los periféricos disminuyen su tiempo clínico. Tienen unas habilidades increíbles.
También sabemos que hay pantallas horizontales de ordenador en las que se puede escribir con un lápiz óptico como si escribieses sobre papel.
Y sabemos que en Suecia, de siempre, el médico tiene ordenador y lo consulta antes de que entre el paciente y lo vuelve a emplear cuando sale el enfermo para dictar lo que quiere registrar (y el registro suele ser automático a partir del dictado). No es ciencia ficción. Es otra realidad. Otra realidad posible sólo cuando se piensa que mirar a los ojos es importante.
Mirar a los ojos
Naturalmente, escribir hay que escribir (si no se dicta estilo Suecia, o si no se emplea un sistema automático de escucha y síntesis de la entrevista) (1).
Pero al escribir en horizontal y con un lápiz (o similar) hay más tiempo y oportunidad para mirar al paciente a los ojos, para dejar la escritura y pasar a explorar, para escuchar y ser cálido y cordial.
Incluso se puede no escribir en horizontal. Como acabamos de comentar, en Suecia los médicos dictan un resumen tras cada consulta, y luego unas secretarias pasan lo dictado al ordenador. Los médicos de cabecera suecos no tuercen el cuello.
La organización y los recursos dependen de lo que se juzgue importante en el encuentro médico. Si lo importante es mirar a los ojos al paciente y no perder el tiempo con los problemas inherentes a los ordenadores y periféricos y al acto de recetar, las cosas se organizan de otro modo.
Registra “tontinaderías” o muere
¿Y los incentivos? ¿Y los indicadores? ¿Y los registros? ¿Y la cartera de servicios? ¿Y la gestión? ¿Y el contrato programa? Si no registras no existes. Registra “tontinaderias” o muere. El monstruo “come-datos” precisa ser alimentado a diario y es insaciable.
El diseño de indicadores, los incentivos, la cartera de servicios y la gestión deberían girar acerca de lo que es importante. Lo importante es mirar a los ojos al paciente y tener tiempo suficiente para la clínica. Lo importante es mejorar la salud del paciente, comprender lo que le sucede, disminuir su sufrimiento, incluso curar y “retrasar muertes” (de hecho, nunca “evitamos muertes” ni “salvamos vidas”; sólo “retrasamos muertes”, que no es poco). Lo importante es trabajar con fundamento científico.
Por ejemplo, se retrasan muchas más muertes con el simple consejo contra el tabaco (120 por cada 100.000 habitantes y año) que con el cribado, seguimiento y tratamiento de la hipertensión arterial (71 muertes retrasadas) o el tratamiento con estatinas de la isquemia de miocardio (prevención primaria, 3 muertes retrasadas, y secundaria, 14 muertes retrasadas). Sin embargo, todo nos empuja a diagnosticar, seguir y tratar hipertensos, y todo nos lleva a cribar y tratar a pacientes con aumento del colesterol. Cosas absurdas que aumentan en poco la salud de los pacientes y de la población, aunque los “entretenemos” un montón. Valdría la pena concentrarnos en cosas más simples y eficaces, como introducir IECA en los pacientes con insuficiencia cardíaca (308 muertes evitadas por cada 100.000 habitantes y año) (2).
Lo importante es registrar
Con cosas absurdas da igual que el médico devenga en un profesional que tiene el cuello torcido. Lo importante es que registre, que registre todo, especialmente “tontinaderías” sin sentido clínico, y el registro pasa de ser importante a ser central. Es central porque con él se evalúa la calidad y se reparten incentivos. Se registra y se vuelve importantísimo el ordenador con su pantalla vertical a la izquierda y el cúmulo de periféricos con sus “demandas”. Registrar y registrar sólo aumenta la torcedura de cuello. Y el cuello torcido significa mirar de lado, no mirar a los ojos del paciente.
Cabría defender la historia clínica electrónica y la informatización de los centros si ello se acompañase del aumento de la calidad clínica y de mejor salud de los pacientes. Pero nunca se ha demostrado tal, como mucho se mejora el “proceso” (el registrar tontinaderías).
La historia clínica electrónica y la informatización de los centros no comportan mejora alguna en el impacto en salud. Comportan, eso sí, mayor facilidad para la implantación de incentivos tipo “control aceptable de la tensión arterial”, “cálculo del riesgo cardiovascular” y todo ese tipo de cosas que entretiene y distrae al personal de lo importante.
Sin olvidar, claro, la función política de la implantación de sistemas de historias clínicas electrónicas, de agendas y de gestión tipo Abucasis, Osabide, Jara, Diraya y demás iniciativas autonómicas absolutamente incompatibles entre sí, que suponen el trasvase de millones de datos diarios innecesarios (y “sensibles”, cuyo desvío puede tener consecuencias incalculables). Estos sistemas se “cuelgan” de continuo, retrasan la consulta y conllevan más horas de torcer el cuello y no mirar a los ojos al paciente. No responden al interés ni de los médicos clínicos ni de los pacientes. De hecho, en muchos casos cuentan con la oposición activa de los médicos. Sirven a otros intereses, ajenos a la clínica, y se imponen incluso, como en el País Vasco, con sanciones contra los pocos que se atrevieron a anunciar a sus pacientes la simple implantación de estos sistemas que alejan el control de los datos de quien los suministra (pacientes) y de quien los utiliza en la clínica (el médico). Sistemas que llevan a más cuellos torcidos, a menos mirar a los ojos.
¡Mire a los ojos de su paciente!
Si lo importante es la calidad clínica, científica y humana, conviene evitar el cuello torcido y todo lo que comporta tener la pantalla vertical del ordenador a la izquierda, con sus múltiples periféricos.
¡Menos mirar a la izquierda, a la pantalla, y más mirar al frente, a los ojos del paciente!
Referencias
1.- Can artificial intelligence improve doctor-patient visits and reduce burnout?
2.- Do the incentive payments in the new NHS contract for primary care reflect likely population health gains?