Caso: “Rosa tiene mañana su primera guardia en el hospital, tras lograr plaza como residente de familia. Teme especialmente a la soledad en las horas de madrugada, cuando le han contado que más vale que no despierte a nadie “salvo vida o muerte”.
Nota: Seminario de Innovación en Atención Primaria. SIAP. Losar de la Vera (Cáceres) 2024. Debate virtual desde el 1 de septiembre. Debate presencial 27 y 28 de septiembre 2024. Cuestión general: "Soledad y solidaridad en la clínica, la comunidad y la sociedad”. Este “caso” fue el n.º 5 de la Sesión Satélite".
https://perragorda5.wordpress.com/
Escribe Rosa, la residente de primero de Medicina de Familia
“Si votamos con los pies, como dicen, mal comienzo de la especialidad. He alquilado un piso junto al hospital con otros residentes de familia. Parece que somos residentes del Hospital X, no del Centro de Salud Y, ni mucho menos del Barrio Z. Nos vamos a pasar más horas en urgencias del hospital que haciendo domicilios, o pasando consulta en el centro de salud.
¡Qué triste!
Saqué un número excelente en el examen MIR (médico interno residente), ese examen que permite acceder a la especialización en España, y que “gobierna” la organización y el contenido de las facultades de medicina, que parece que una estudia MIRICINA, no MEDICINA.
Podría haber elegido cualquier especialidad y cualquier hospital.
Me decidí por Familia por el recuerdo que tengo de mi bisabuelo, que seguía siendo médico de cabecera a sus noventa años, nunca se dio de baja en el Colegio de Médicos. Me encantaba acompañarlo a los avisos a domicilio, cuando ya estaba yo en la facultad. Me asombraba su capacidad de síntesis de ciencia, filosofía y ternura; en cada caso encontraba las palabras oportunas.
¡Cómo me gustaría lograr lo que él conseguía como si nada!
También ha influido, claro, el participar de estudiante en los SIAP, un baño de realidad y solidaridad que me ha espabilado para soñar con practicar la medicina que quiero.
En ello estoy, !espero llevar a la práctica el ejemplo de mi bisabuelo, ahora que ya no vive!
Mi padre, su nieto preferido, le decía “Abuelo, date ya de baja, no tienes edad. Por lo menos deja los domicilios…”.
Siempre le contestaba lo mismo: “Sí, justo los domicilios... ¡lo más bonito de mi profesión!”
Ahora me enfrento a cuatro años de especialidad después de seis de pregrado.
¡Pensar que en Canadá, en la McMaster, lo hacen en tres años de facultad y dos de residencia! Aquí nos tienen por idiotas, y acabamos siéndolo. Parafraseando a los sociólogos franceses del Mayo del 68: “Los estudiantes son el combustible de las Facultades de Medicina y del Sistema Sanitario” (ellos demostraron que “Los pacientes son el combustible del Sistema Sanitario”).
El colmo es que pudiendo elegir hospital elegí el que yo creía mejor en Madrid...¡y es uno de los que dejan en las guardias sin supervisión nocturna a los residentes!
Me aterroriza verme sola a altas horas de la madrugada, insomne y asustada, sin formación suficiente, pudiendo cometer errores irreparables, como mucho con la ayuda de una residente “mayor” pero sin adjunto que enseñe y comparta.
¡Guardias de 24 horas, qué barbaridad! Aguanto lo que me echen en las raves, pero claro, a base de drogas. Además, me gusta disfrutar de lo que hago, es parte de mi vivir, no me gustaría que las guardias fueran un tiempo “a olvidar”, tengo que aprender a “gozarlas”.
Ahora no quiero ni pensarlo, la angustia y el agobio, el pavor y el espanto, el miedo y el temor en esa soledad nocturna... y más después de leer en el British eso de que las médicas nos suicidamos más que las demás mujeres y que los médicos
https://www.bmj.com/content/386/bmj.q1758
La verdad, es un escenario que nunca había imaginado.
Lo leo y releo y no me lo creo, maldigo mi suerte al leer en la prensa:
“Este viernes a Juan Carlos Lorite, residente de segundo año de endocrinología y nutrición en un hospital de la Comunidad de Madrid, le toca guardia de 24 horas en el servicio de urgencias de adultos de su centro. Ya desde el día antes empieza a sentir “malestar”, lo que él llama la “ansiedad anticipatoria” que le impide disfrutar del día previo y descansar por la noche para enfrentarse a la jornada maratoniana que le espera. No es el único que afronta con ansiedad y miedo las guardias de urgencias. “Me suponen tanta angustia y estrés que me he visto obligada a tomar psicofármacos”, reza el testimonio anónimo y por escrito de una compañera de Juan Carlos. Algunos de los MIR que ofrecen su testimonio cuentan la “ansiedad” con la que viven el día previo y las propias noches de guardias en urgencias, por la “falta de supervisión” que denuncian. Pasan por este trance porque son médicos internos residentes, los MIR, que aseguran verse obligados a vivir las noches de guardia “en la mayoría” de los hospitales madrileños sin la supervisión de ningún médico adjunto. Al menos, así lo indica un gran número de las más de 2.700 respuestas que han ido facilitando de forma anónima en una encuesta abierta en la red social X (antes Twitter) desde el pasado domingo. ¿La razón? “Los médicos adjuntos se van a dormir toda la noche. Llega una hora determinada, que varía según el hospital, pero se van todos a dormir”, explica en conversación telefónica Juan Carlos Lorite”
“Muchas veces hay miedo a llamarlos porque se enfadan por haberles despertado, nos dicen que no era para tanto o nos echan en cara que deberíamos haber sabido manejar el caso solos. Esto genera una tensión en la que nos planteamos: ¿la próxima vez cómo lo llamo? Y a veces, se pone en riesgo la vida del paciente por no llamar al adjunto ante el miedo a represalias”
https://drive.google.com/file/d/1rsoFvoth307jXstL4yriM12AuIaHV5mJ/view
Son cosas que los pacientes generalmente no saben.
No podrían creer que trabajemos 24 horas sin descanso, y mucho menos que los adjuntos dejen a los residentes sin supervisión.
Así dicho, de corrido, parece irreal, una brutalidad que atenta contra la seguridad de pacientes y profesionales”.
Testimonios de profesionales sobre la soledad de la residente en las guardias hospitalarias. Recogidos en el debate virtual. Reproducido con autorización de los autores.
UN MÉDICO DE FAMILIA
En general, y sobre todo en hospital, el problema de fondo no creo que sea tanto que haya un residente que esté sólo en la consulta o que un adjunto se eche un rato a descansar. El problema es que muchos adjuntos insisten en no ser llamados bajo casi ningún concepto, y suele haber temor entre los residentes, que a veces toman decisiones arriesgadas sin consultar sus dudas por ese miedo. Es algo terrible y temerario que se repite y se repite y se repite con nuevas generaciones... aunque hay excepciones claro.
Y añado un fenómeno que me ha sorprendido este año. cada vez más encuentro R0. Estos son médicos que no han hecho aún el examen MIR pero que, por la presunta falta de médicos, son contratados en el servicio público nada más terminar la carrera.
Este año, por ejemplo, he trabajado con una R0 que no tenía ninguna obligación de supervisión y que era sumamente atrevida en sus decisiones... y que cobraba sueldo de adjunto, mientras que otro compañero, R4, cobraba una miseria en comparación... y tiene una teórica obligación de supervisión.
No sé qué decir, el despropósito es llamativo, en mi opinión. Y una última cosa que me parece relevante y se dice en el caso: los pacientes y la sociedad no tienen una idea clara de todo esto que ocurre...
Las guardias de 24h serían rápidamente eliminables, pero muchos médicos no quieren (miedo a cobrar menos...).
Una intensivista cuenta cómo cuando le llaman después de todas esas horas trabajando es porque alguien "se muere". Obviamente no está uno fresco para trabajar en esas condiciones... aunque confieso que cuando me despiertan por una situación grave, me activo con mucha más rapidez y casi que lo agradezco... porque es habitual que me avisen varias veces en las guardias por cuestiones muy menores. Eso abriría otro melón... o muchos otros.
De los psicofármacos, dos "casos"recientes:
1/ a una residente del área le han pillado inyectándose morfina en el centro de salud…,
2/ una compañera me llamó antes de ayer para pedirme ayuda porque quiere desintoxicarse de benzodiacepinas y necesita ayuda. Empezó a tomarlas cuando tuvo un problema personal y necesitaba dormir algo la noche antes de las guardias... le dio mala conciencia darse de baja por los compañeros... fue aumentando la dosis y ahora no hay forma de salir. Tremendo.
UNA MÉDICA DE FAMILIA
Los relatos que se están plasmando en este hilo representan desde mi punto de vista lo mucho que nos atraviesa todo lo que sentimos, vivimos y sufrimos en las guardias de urgencias durante nuestra residencia, hasta el punto de parecer revivirlo y sufrir cierta ansiedad rememorando aquello. Se podría decir claramente que hemos sufrido un trastorno de estrés postraumático.
En mi caso, uno más de tortura siendo resistente en la puerta de unas urgencias de un hospital de capital de provincia pequeña, que no por eso, menos tortura. He decir que siempre me he sentido afortunada en cierta forma de haber sido una persona adulta con experiencia vital durante esa etapa tan nefasta de nuestra formación, lo que me permitió hacerme respetar más que la media, aunque suene terrible, pienso que fue el factor edad, el que más influyó en no haber sufrido faltas de respeto continuadas, humillaciones ni maltratos verbales varios.
Mi temple, como me dice mi tutora y cierta dosis de arrojo para confrontar con los adjuntos más viles también me ayudó bastante. sin embargo, esa edad que en la distancia la veo como un factor de protección, en aquellos momentos lo sentía como una desventaja, porque no podía comprender como a los 35 años tenía que tragar tantos sapos y culebras, comerme tantos marrones no buscados, y sufrir lo que no había sufrido en ningún trabajo desde que inicié mi actividad laboral a los 16 años. Hasta el punto derivó la cosa que en tercer año de residencia desarrollé un terror nocturno que me perseguía en cada saliente de guardia cuando por fin dormía en mi cama, y que tenía a mi marido más que acojonado.
La pesadilla consistía siempre y de forma constante en un perro que me perseguía y me comía, solo cambiaba a veces el tipo de perro, pero la angustia era la misma y el terror era tan grande que me despertaba gritando y llorando y tardaba en calmarme al menos 15 minutos. Lo consulté con neuro y con psiquiatría, lo hablé con nuestra coordinadora docente, sugerí dejar de hacer guardias pero todo en vano, yo podía con todo, yo que era una mujer hecha y derecha. Años después y en la consulta de una psicóloga a la que estoy yendo desde hace un tiempo, me dijo que el perro era la representación en mi subconsciente de " lo que me comía", de las circunstancias tan brutales que te devoran, de las situaciones que nos comemos y digerimos sin masticar como si nada, de lo que el común de los ciudadanos desconoce de lo que es el aprendizaje de ser médica en este sistema nuestro.
En el cuarto año de residencia en el contexto de la pandemia, y aprovechando la petición de ayuda de la urgencia de un hospital comarcal, me fui junto con dos amigas de la residencia a ayudar. No fue algo del todo altruista, os soy sincera, sino una forma de escapar de todo aquello. Los 4 meses que allí estuve y a pesar del agobio de la situación por el virus desconocido, nunca volví a tener esa pesadilla, porque nunca me sentí sola ni desprotegida.
A pesar de la supervisión decreciente, los R4 son residentes que requieren cierto grado de supervisión y a mí me parece una temeridad que se queden solos. Aquí por lo menos siempre tienen disponible en general un adjunto, y si sale a un domicilio, éste también lo hace aunque el centro se quede sin médico. Aquí tuvimos un caso de una parada cardio-respiratoria durante la pandemia donde limitaban el número de personas dentro de las ambulancias, con lo cual ese día en el "punto de atención continuada" en cuestión hubo una salida y el residente no podía ir en la ambulancia, con tan mala suerte que se quedó solo con un celador, presentándose un paciente con dolor torácico que entró en parada casi al momento, sin enfermera y sin adjunto, el pobre residente hizo lo que pudo, pero el paciente murió.
Si bien he conocido a pocos residentes que tomarán benzodiacepinas o antidepresivos, lo que sí he visto y observado son comportamientos que no sé si encajarían en la definición de disruptivos o autodestructivos, como son las fiestas de resis, que también se podrían llamar orgías literalmente. Era habitual en mis años de residente y parece que en mi unidad docente eso ha ido en aumento, las fiestas a todo dar de grupos de residentes de distintas especialidades.
Fiestas que daban lugar a accidentes graves ..cómo precipitaciones, a retiradas del carnet de conducir por ir bebido al volante cuando te dirigías a tu guardia de puerta, o comportamientos de violencia verbal hacia compañeros y pacientes, porque llegas a la guardia de reenganchada.
En fin...siempre he pensado que eso no formaba parte de divertirse para desconectar. Por otro lado y con respecto al tema del suicidio más frecuente en mujeres médicas que en mujeres en general y en varones médicos, me ha llamado la atención bastante, teniendo en cuenta que el suicidio es mayoritariamente masculino (unas 3 veces sobre el de las mujeres).
Hace unos años tuve un caso de una médica que se suicidó en un hotel muy conocido, se preparó un cóctel con múltiples fármacos, y se los tomó acostada en la cama de la habitación vestida con ropa elegante y maquillada. Lo que es habitual en el suicidio planificado, que se hagan rituales de este tipo, ponerse la mejor ropa por ej. En fin...leyendo las experiencias vividas y la sobrecarga en los cuidados que tenemos las mujeres, sentir que no te da la vida para vivir, puede explicar esas cifras ..quizá. El suicidó es un acto muy complejo y multifactorial donde intervienen múltiples variables. Más que causas muchas veces se habla de desencadenantes. Una autopsia psicológica quizás pueda ayudar a conocer los motivos o razones.
En fin, gracias por este hilo que me ha parecido terapéutico.
UNA PEDIATRA
Soy pediatra y las guardias de 24 horas SIEMPRE me han parecido INACEPTABLES.
Os leo y he tenido una sensación extraña. Creía que siempre había sido muy consciente de lo que suponían esas guardias y no solo las guardias: toda la estructura vertical y militar donde las dudas y preguntas expresadas brillaban por su ausencia entre los adjuntos y muchos residentes (algunas se convertían en las carceleras aventajadas del lugar), por no hablar de la ausencia de comunicación de emociones en situaciones límite y el nulo acompañamiento a los que acompañan: niños fallecidos en guardias y no solo de UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos), niños críticos en la Unidad Neonatal...con pediatras que seguían trabajando sin un triste grupo de apoyo donde poder volver a ser humano y llorar y gritar el miedo, el peso de la responsabilidad, las condiciones laborales inaceptables...
Así leído es como el plan para la deshumanización, para...la enfermedad mental...
Algunas resistimos porque a pesar de que parecía que no servía de nada escribíamos, pedíamos reuniones, expresábamos siempre que podíamos que todo aquello NO ERA NORMAL, de múltiples maneras, con diferentes interlocutores.
Resistimos porque para algunos, algunas nos convertimos en una especie de proscritas a las que no valía la pena ni combatir. Y las proscritas unidas tienen más fuerza de lo que creemos. Algunos nos han llamado de todo: sindicalistas (como insulto) me viene ahora a la cabeza, insolidarias (hicimos una huelga creo que éramos R4 a nivel de todo el estado español), irresponsables, no consecuentes ( porque hicimos huelga de guardia pero seguíamos yendo a trabajar de mañanas para poder mantenerla en el tiempo. El dinero hacía falta)...Muchas cosas...Y no solo algunos adjuntos...
Una de las cosas que a mí más me llamó la atención fue la actitud de algunas R altas echándonos una bronca brutal a los R1 por quejarnos," vuestro papel es rellenar volantes" fue impresionante. Y entonces pensé que cuando te agreden como se agrede sistemáticamente en la residencia de manera normalizada, heredada e impune tienes 2 opciones: una es luchar como puedas, poco o mucho, pero no normalizar ni repetir patrón según vas adquiriendo " galones" y otra que yo creo que es terrible pero se entiende fácil es mimetizarse con el medio, negar el daño que te infligen porque o vienes educada así o lo que sea y normalizar la agresión recibida muy rápido y empezar a agredir a " los siguientes que vienen detrás" quiero pensar que sin conciencia de la responsabilidad o igual sí. Quienes así se comportaba no chirriaban. Apenas chocaban. Eran aceptadas dependiendo en qué medios y se perpetuaba terriblemente una historia de violencia. Yo así lo sentía.
Pero siempre hay gente maravillosa y fue precioso estar junto a ellas, adjuntos y resis en esta lucha que se libraba de supervivencia (además del mogollón de ir aprendiendo a acompañar, tratar etc situaciones clínicamente no siempre fáciles). Era de alta tensión. De ahí surgieron amigos para toda la vida. Gente que no se puso de rodillas (y no hace falta gritar para ello, con no normalizar a nivel íntimo es suficiente) gente a la que no incluían en proyectos de investigación en su época de formación , gente de la que dijeron de todo pero que resistió. Resistió y contagió. Porque la rebeldía, la lucha, la verdad me voy a atrever a decir son tan potentes que hasta el máximo tirano las reconoce y las envidia. O sea, que se puede resistir con abrazos, amistad, mucha guerrilla entre horas y risas con toneladas de lágrimas.
Yo no había conocido gente así hasta entrar en el hospital. Siempre lo digo. Pero encontré gente maravillosa, algunos con los que discutí mucho y a los que quiero con el corazón.
Acabé la residencia. Me encantaba el parto y la Neonatología. Trabajé en el hospital en dos tandas un año y medio (entre tanto algo de Primaria) pero me fui porque decidí que yo dormía en casa por las noches y porque no estaba dispuesta a estar todo el rato rodeada de semejante energía militar.
No sé ni cuáles eran las preguntas. Pero la patología de la normalidad de Fromm lo cuenta muy bien. La gente más sensible sufría brutal y algunos se medicaban. Quiero pensar que los narcisistas, los cobardes, los colaboracionistas también sufren. Y sé que algunos también se medicaban. Porque no es humano lo que ocurría muchas veces. No sé si habrá cambiado. A mí una de las cosas que más me duelen es cuánto talento, inteligencia, bondad, sensibilidad hay pisoteadas con un precio demasiado grande para la sociedad también, pero bueno.
Nos llamaron flojas por negarnos a seguir trabajando tras 24 horas. Nos íbamos a dormir en los salientes. No todo el mundo puede soportar el horror sin entrar en la rueda que le hace sentir parte del poder. Y si pasa eso tampoco hay que castigarse, es muy difícil no haber estado en el otro lado alguna vez. Lo importante es perdonarse y darse cuenta. Y aprender. Creo que hace daño igual o más el horror ejercido. El agresor se queda también destrozado o así lo veo yo, lo que pasa que hay que impedir que siga haciendo daño mientras aprende.
Creía que estaba elaborado pero ahora que acabo de escribir me doy cuenta que todavía duele, como si fuéramos supervivientes de un estrés postraumático.
Montañas, amigos, pasiones,abrazos, sexo, debates...aire,aire,aire...y mucha no Medicina son cruciales en la resistencia. Y si no se puede estudiar tanto, no se estudia. Pero no se enferma por expectativas ajenas y condiciones que destrozan seres humanos.
Y si alguna vez hicimos daño aprendemos. Y si alguna vez enfermamos, aprendemos. Y si no podemos solas, pedimos ayuda.
Aquí estamos.
UN PSIQUIATRA
Verdaderamente afectado, dolido por los dramas trágicos que describís, y desconcertado ¿cómo es posible este ejercicio de "crueldad" por parte de los colegas más añosos, y los responsables institucionales, tutores, etc?
Conocí las urgencias siendo "alumno interno" por oposición en un antiguo hospital provincial (de muy antigua hechura): hacíamos atención a urgencias con funciones que hoy haría un MIR 1-3 siendo estudiantes; y en verano nos íbamos al hospital con maleta, para una semana seguida de "guardia": 2 alumnos internos (1 viejo y 1 nuevo) + 1 internista + 1 cirujano en alerta en casa. Eran tiempos "heroicos" y medievales...años 75-76.
Fui de la primera promoción del MIR "estatal". He sido testigo y en parte protagonista de tantos cambios: uno de los más importantes, el esmero en la función tutorial de los adjuntos de la época con los residentes: para una formación volcada en la clínica, sin perder de vista los fundamentos teóricos, la formación centrada en la práctica -la clínica y la ética (y la técnica) de la relación y la alianza asistencial. En mis tiempos de compromiso con la formación de residentes, compartir la actividad en las guardias era esencial, y las guardias (en nuestro caso, coincidiendo con los inicios de la reforma psiquiátrica, que pretendía "desinstitucionalizar" y focalizar el trabajo en el contexto comunitario y familiar- la atención en urgencias era cuestión clave : cómo definir los problemas, cómo identificar y "negociar" el sentido y significado (clínico, y personal, y familiar) de los síntomas, del padecimiento de la "crisis"... El "esmero formador" no era generalizado, claro, pero tomar demasiada distancia del mismo aún podía ser calificado, para quien se escaqueaba, como "vergonzante" por la mayoría.
Siempre pensé que la formación en urgencias (hospitalarias, y domiciliarias) es clave en la formación del residente, e inexcusable, en mi opinión, el considerarlas como momentos críticos, "de oro" para la formación (como transmisión del saber y del saber hacer, o del "no saber", o del "no hacer", siempre aprendiendo...).
UNA PSICÓLOGA
Conmigo también rotan los residentes de familia y este tema ha sido siempre una constante. Siempre han compartido conmigo la tortura que supone para ellos las guardias en el hospital (no en el centro de salud). Al llegar se sienten muy solos en su protesta, "sus mayores"; ya se han "acostumbrado" y
además reciben el mensaje de "no te señales o no contaran contigo"; (y ejemplos que dar no les faltan).
En cuanto al consumo para aguantar, si que me lo comentan, sobre todo "el legal", las benzodiacepinas. Sé qué día tienen guardia porque vienen acompañados de la super mochila, y desde que entran veo las carillas, también las veces que van al baño por el mal cuerpo o las desconexiones porque a veces ya no están allí.
El mundo de las guardias de medicina de familia es para mi es desconocido, pero recuerdo que cuando yo era residente, un adjunto tenia la costumbre de recibir a los nuevos resis con "el manual del residente" donde entre otras muchas cosas, daba soluciones a estos problemas de las guardias:
comprarse una casa y un coche para empezar, y así poco a poco el capitalismo y el consumismo haría que la tortura no fuera tan dolorosa y las quejas fueran desapareciendo. Lo que entonces me parecía totalmente ofensivo, cuando ahora lo comparto con los resis, nos reímos con tristeza de la parte de razón que tenia.
Y aludiendo al tema de soledad y solidaridad, a los resis que ahora se sienten solos, les recuerdo que en el futuro podrán ser adjuntos solidarios.
[1] Sobre este caso hubo un total de 24 intervenciones en el debate virtual. En general, tuvimos 22 ponencias (casos y demás) abiertas para debatir. En el SIAP de Losar de la Vara tuvimos un total de 168 inscripciones, incluyendo asistentes, ponentes y organizadores (113 mujeres, el 67%). En el debate virtual hubo un total de 469 intervenciones (246 de mujeres, el 53%).