Urgencias es un lugar peligroso

Sea prudente, evite el uso innecesario de las urgencias. Las urgencias son el lugar más peligroso del sistema sanitario

26 de Julio de 2024

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Caso real

El paciente va a urgencias del hospital por catarro, un cuadro que cura por sí mismo. Horas de espera en una sala congestionada.

Finalmente le entrevistan, exploran, piden radiografía de tórax y un análisis (un "completo" de sangre y de orina).

Más horas de espera en la misma sala congestionada.

Al cabo le vuelven a entrevistar y le dicen que no tiene nada, pero “para alivio de síntomas, y por si acaso” le recetan 4 medicamentos, incluyendo un antibiótico (dexketoprofeno, paracetamol, acetilcisteína y azitromicina).

Le dan un informe y le piden que se lo lleve a su médico de cabecera.

Satisfacción del paciente

El paciente está contentísimo, y se lo cuenta a los compañeros de trabajo al día siguiente: “Me hicieron de todo”, “¡Hasta me han recetado antibiótico, por si acaso”, “¡Si pido hora con mi médica de cabecera no me ve hasta dentro de dos semanas!”, “Perdí la tarde, pero valió la pena”, “Ahora sé que no es nada más que un catarro, yo que pensaba que me iba a morir por neumonía”, “La verdad es que ser arquitecto no te ayuda en nada cuando estás enfermo“, “¡Y qué amabilidad todo el mundo!” etc.

Daños de esa atención en urgencias

El paciente no sabe, claro:

Que esos medicamentos tienen efectos adversos que pueden ser graves, incluso hematemesis (vómito de sangre).
Que el antibiótico, además de sus propios efectos adversos, produce resistencia a antibióticos.
Que en la radiografía puede salir algo sin importancia que hay que “aclarar” (un “incidentaloma”, en cuya diagnóstico se establece una cadena que puede llevar a más radiografías e incluso al quirófano, con sus propios riesgos).
Que la radiación del tórax incrementa las posibilidades de cáncer
Que la toma de muestra de sangre puede tener efectos adversos varios.
Que el resultado de los análisis puede dar resultados anormales falsos y en su “aclaración” se entra en una rueda de citas y más pruebas de imprevisible final.
Que en urgencias es frecuente la “Medicina Defensiva”, en realidad “Medicina Ofensiva” pues el médico pone sus propios intereses por encima de los intereses del paciente y termina pidiendo “de todo” por si hubiera luego una reclamación judicial, aunque sea innecesario y alargue la estancia en urgencias.
Que urgencias es el lugar más peligroso del sistema sanitario pues los médicos no conocen a los pacientes y pretenden reducir a cero la incertidumbre clínica en un acto de atención de apenas unos minutos, con sobreutilización de pruebas diagnósticas (muy útiles si la sospecha diagnóstica es alta, pero inútiles y peligrosas si la sospecha diagnóstica es baja).
Que en urgencias españolas se suelen hacer turnos de 24 horas, y las horas pasan aplanando la calidad de la atención clínica e incrementando los problemas de seguridad para el paciente. Además, en muchos casos la atención directa la prestan médicos residentes en formación que reciben estrictas órdenes de los médicos adjuntos con experiencia y “formadores” de “ni se te ocurra molestarme en ningún caso”, y se van a dormir en plena guardia.
Que la estancia en urgencias, en las salas de espera abarrotadas, conlleva el riesgo de infección por gérmenes “concentrados” en ambientes cerrados, mal ventilados y con presencia de todo tipo de enfermos.
Que en urgencias también se discrimina, así que si va mal vestido, tiene “mala pinta”, discrepa, es negro, gitano, “alternativo”, anciano, emigrante, pobre, vagabundo o tiene dificultades idiomáticas, o un “estigma” (intento de suicidio previo, esquizofrenia, SIDA/HIV, consumo de drogas inyectables,…), etc, recibirá asistencia de peor calidad.
Que le han creado e incentivado una conducta pues, si para decirle que no tiene nada han precisado todo ese tiempo y recursos y al final le han recetado hasta antibiótico, ¿cómo no va a volver a urgencias por catarro y otros cuadros similares? ¿cómo no va recomendar esa conducta a amigos, compañeros y familiares?
Que la satisfacción del paciente se asocia a más gasto sanitario (y de medicamentos), más ingresos hospitalarios y mayor mortalidad.
Que los economistas explican que el sistema sanitario es una tarta “finita” así que si alguien consume de más, alguien consume de menos. Por ello, el uso irresponsable de urgencias es un acto anti-social que puede conllevar que otros que lo precisan más paguen tal irresponsabilidad con sus vidas.

Para saber más

La Medicina Defensiva en urgencias se estudió en España en 2017 con una muestra de casi 1.500 profesionales. En lo referente a los tratamientos a los pacientes, un 90% afirmó realizar pruebas diagnósticas que podrían no ser necesarias y un 63% declaró alargar la estancia de los pacientes en las Urgencias

Un incidentaloma, o un hallazgo incidental, inesperado, casual, es algo que nos encontramos en un estudio por imagen (radiología, ecografía, resonancia, etc) que no era el objetivo de la búsqueda. Habitualmente lleva a nuevos estudios, más exhaustivos, más profundos, para poder aclarar dudas. Buen ejemplo de incidentaloma fue el nódulo pulmonar encontrado en los “chequeos” al entonces Rey, que le llevó en 2010 al quirófano y a una toracotomía (abrir el torax para llegar al nódulo y extirparlo para poder confirmar su naturaleza benigna)

Lectura recomendada: El Rey Don Juan Carlos, operado en el Clinic

Tal intervención, la toracotomía, tiene riesgo de muerte por sí mismo. Y, para decirlo todo, los chequeos son procedimientos médicos sin ningún fundamento científico (dañinos, puro negocio)

Sobre seguridad del paciente en urgencias, un estudio australiano, en Sidney, en 2014, de seguimiento exhaustivo de 120 horas de 36 médicos de urgencias. Se demostró que los errores se incrementaban con las interrupciones (tuvieron 8 por hora, de media) y con la disminución de horas de sueño (hasta multiplicar por 15 los errores)

El estudio sobre el abandono en las urgencias hospitalarias en manos de los médicos residentes por los médicos adjuntos se publicó a comienzos de 2024, con datos de la Comunidad de Madrid

La inequidad en la atención en urgencias se estudió en Inglaterra en 2016/7 y se demostró que los pacientes que vivían en zonas pobres recibían atención menos compleja, ingresaban menos, volvían más a urgencias y morían más frecuentemente tras la visita a urgencias

Lo del coste de la satisfacción del paciente (más gasto, ingresos hospitalarios y mortalidad) se estudió en Estados Unidos con casi 60.000 pacientes seguidos hasta 4 años después de la atención

En Canadá se estudió en 2008 el uso de urgencias por ancianos residentes en asilos, sin ingreso hospitalario tras la visita y por motivos que no fueran infección respiratoria o gastrointestinal. Tras la estancia en urgencias, en dichos ancianos se triplicó la incidencia, el inicio, de una nueva infección respiratoria o gastrointestinal

¿Cuándo acudir a urgencias?

En general todos sabemos cuándo hay una emergencia y conviene acudir a urgencias pues los beneficios suelen superar a los daños. Por ejemplo,

cuando hay un dolor abdominal intenso, con fiebre alta y vómitos constantes
cuando hay una caída o golpe y luego está deformada la extremidad afectada, o no se puede mover con libertad dicha extremidad
cuando estando embarazada hay una hemorragia intensa
cuando tras un golpe en la cabeza hay pérdida de conocimiento, y más si “sale agua” por la nariz
cuando un bebé pierde el tono vital y se le pone la piel de color pálido
cuando se ha ingerido un producto venenoso, accidental o voluntariamente
cuando perdemos bruscamente la capacidad de hablar, o de andar
cuando nos muerde un murciélago
cuando no hay capacidad de respirar y uno se “ahoga”
cuando hay un dolor de cabeza, brusco e intenso (“como nunca”)
cuando hay dolor o sensación de pesadez en el pecho, persistente, con/sin dolor en estómago o garganta
cuando se le hincha una pierna bruscamente
cuando tras ponerle una vacuna empieza a notar debilidad y hormigueo con parálisis en las extremidades
cuando comienza bruscamente a ver doble
cuando estando dando de mamar, la mama duele, se enrojece y hay fiebre
cuando te has hecho una herida que requiere “puntos”
etc.

Tenemos un “filtro” personal y familiar que nos lleva a urgencias en los casos necesarios, y sabemos valorar muy bien la emergencia en sí misma. Lo demostró un estudio clásico, en los Países Bajos, sobre sangre en las heces, lo que llamamos rectorragia.

En general la rectorragia es “inocente”, se debe a hemorroides o fisuras anales, y los pacientes lo suelen saber y manejar por sí mismos, sin consultar con el médico de cabecera y sin ir a urgencias. La probablidad de que la rectorragia se deba a un cáncer del aparato digestivo es muy baja, del 1 por 1000.

Cuando los pacientes en ese estudio decidieron consultar con su médico de cabecera la probabilidad del cáncer subió al 20 por 1000. Es decir, los pacientes, si deciden consultar es porque “saben” que la rectorragia es distinta, que vale la pena la consulta, y sube a veinte por mil la probabilidad de cáncer, un ejercicio excelente de “auto-cuidado”, de “auto-selección”.

Después, cuando los médicos generales decidieron mandar a los pacientes con rectorragia a los especialistas focales, o a urgencias, la probabilidad de cáncer subió a 360 por 1000. Es decir, los médicos de cabecera seleccionaron a los que tenían mayor probabilidad de cáncer (en los que valía “la pena” el realizar más pruebas) y multiplicaron por 18 la probabilidad de cáncer de aparato digestivo. Así, de 1000 personas con rectorragia que a través del médico de cabecera llegaron a urgencias o especialistas focales, 360 tenían cáncer (640 no)

¿Se imagina si los pacientes con rectorragia de este estudio hubieran ido todos a urgencias hospitalarias “para estar tranquilos”, pruebas y más pruebas, daños sin sentido a 999 de cada 1000?

Síntesis

Cada vez es más frecuente el uso de las urgencias

Casi la mitad de los españoles (el 39%) acudió a Urgencias en 2023, y el 75% estuvo satisfecho con la atención prestada. El Barómetro Sanitario revela un aumento en el uso de los servicios de Urgencias, mientras tres de cada cuatro pacientes tienen que esperar ocho días para ver a su médico de cabecera

Parece que ir a urgencias es un poco como ir a dar un paseo por el parque, o charlar con alguien interesante, actividades sin peligro y generalmente gratificantes.

El uso creciente de urgencias es un fenómeno multicausal. Así:

Hay pacientes que quieren inmediatez e ignoran los peligros de las urgencias, creen en la “magia” de la tecnología médica y que “más es mejor”, “¡y todavía mejor cuanto antes!”.
Muchos profesionales de urgencias se sienten desasistidos por la estructura sanitaria y obligados por protocolos y guías de práctica clínica sin ciencia. Además, temen las reclamaciones judiciales y están dispuestos a “hacer de más” para evitarlas. Por supuesto, aceptan los turnos de 24 horas sin declararse en huelga para eliminar tal irracionalidad.
La organización sanitaria abandona a la atención primaria y ver al propio médico de cabecera se convierte casi en imposible. ¡Incluso es casi imposible tener un “médico de cabecera de toda la vida”, por la inestabilidad laboral y el maltrato institucional.
Los políticos invierten cada vez más en las urgencias, lo que ceba y retroalimenta la utilización y vacía la atención primaria.
Etc.

Hay medidas simples que podrían cambiar este despropósito del uso de las urgencias.

Por ejemplo, que en la puerta de urgencias, en lugar de recibirle el médico residente con menor experiencia, debería estar el Jefe de Urgencias con los mejores adjuntos, enfermeras, técnicas en salud y trabajadoras sociales que filtren y decidan resolviendo sobre la marcha. Siempre lo hemos promovido, pero quienes saben prefieren estar en retaguardia, no en vanguardia.

Por ejemplo, estabilidad laboral y profesional en atención primaria, con accesibilidad prudente al médico de cabecera (para urgencias inmediatamente y para todo lo demás en 24 horas). Siempre lo hemos promovido, por supuesto con remuneración y organización adecuadas para poder cumplirlo.

En fin.

Lo dicho, sea prudente, evite el uso innecesario de las urgencias. Las urgencias son el lugar más peligroso del sistema sanitario.

Opinión

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