Si es obligatorio el uso del cinturón de seguridad ¿por qué no hacer obligatorias las vacunas?
Esta pregunta la podemos encontrar en las revistas académicas y en los medios de comunicación (1-3) porque parece un argumento sencillo y convincente pero, como veremos, la comparación es absurda.
Enfermedades contra las que hay vacunas
Hay un debate en el mundo sobre la obligatoriedad de la vacunación, liderado por la idea de que la duda vacunal y los “anti-vacunas” son culpables del retorno de enfermedades contra las que hay vacunas. O culpables de la persistencia del SARS-CoV-2, el virus de la covid. Es como si las vacunas obligatorias llevaran a la erradicación de tales enfermedades, lo que no deja de ser un mito alimentado por el éxito único de la vacuna de la viruela.
Tal debate es absurdo desde el punto de vista de la ciencia de la salud pública. Y en parte es por reflejo e influjo de la situación concreta en los países ricos, y también como maniobra de distracción sobre los defectos y efectos adversos de las vacunas.
Es un enfoque sin ciencia ni ética, pues los grandes brotes de enfermedades infecciosas tienen que ver con la pobreza y la guerra, con la discriminación, la exclusión y la marginación, y con los propios problemas de las vacunas. Este es el caso de la vacuna de la tosferina, que genera escasa inmunidad (apenas cuatro años), no impide ni la infección ni la transmisión de la bacteria y además ha forzado la evolución de la misma a formas más agresivas (4). Precisamos mejoras urgentes en el campo de las vacunas, tanto mejores vacunas como llevarlas a donde más se precisan, donde el hambre la malnutrición, y la desestructuración de la sociedad matan más que las enfermedades infecciosas. Por ejemplo, se ha dicho, y bien, que “la malnutrición es la mortaja del sarampión”.
Por ejemplo, respecto al sarampión las noticias las lideran los escasos pero constantes casos en países desarrollados con España y Reino Unido, muy llamativos en Nueva York (Estados Unidos) por una ideología religiosa anti-vacunas de una secta judía ultra-ortodoxa, pero el sufrimiento masivo y las muertes por miles se ven en países a cuya población no llega la vacuna, como Madagascar y la República Democrática del Congo, o con graves problemas de desconfianza en vacunas, como en Filipinas (la población se sintió engañada por el abuso de la vacuna contra el dengue, Dengvaxia, de Sanofi, aplicada sin nociones de seguridad y probablemente a sabiendas del daño que iba a provocar) (5,6). En la misma España los brotes de sarampión han afectado principalmente a poblaciones marginadas; así, el mayor brote, se dio entre pobres en Sevilla, que no eran anti-vacunas sino a los que se les negaba de facto el acceso, por más que fuera vacuna gratuita (7).
Por otro lado, la vacuna del sarampión es una “bomba de tiempo” en el sentido de que su eficacia es limitada y va decayendo con el paso de los años (la protección decae mucho al cabo de veinte años). Esta es una de las razones de la cada vez más frecuente existencia de brotes en poblaciones con altas coberturas, de hasta el 98%, porque la vacuna ya ha perdido su efectividad tras el paso del tiempo desde las vacunaciones masivas en los años 70 y 80 del pasado siglo. El remedio a largo plazo no es poner más dosis, como se propone, sino mejorar la vacuna para que dure toda la vida, como la infección natural (8,9).
La obligación de vacunar como solución, y comparación con la obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad en los automóviles
Cuando se presentan los brotes de enfermedades contra las que hay vacunas como responsabilidad de la duda vacunal y de los “anti-vacunas” se está promoviendo la implantación de la obligatoriedad de vacunar, que ya existe en algunos países. Y ello sin considerar que las políticas inteligentes y bien llevadas de vacunación voluntaria consiguen mejores resultados que las políticas de obligatoriedad.
Este debate, sobre la obligatoriedad de las vacunas, se plantea muchas veces con el ejemplo de la aceptación de la implantación de la obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad en los automóviles. Es un planteamiento muy popular que generalmente lideran quienes carecen de formación científica en vacunas y pretenden imponer la obligatoriedad como una exigencia ética.
¿Qué razones hay contra la comparación del uso obligatorio del cinturón de seguridad y la obligatoriedad de vacunar?
- Las vacunas cambian las complejísimas relaciones con los gérmenes y modifican el delicado equilibrio dinámico establecido a lo largo de cientos de miles de años entre humanos y gérmenes (virus y bacterias, fundamentalmente). En general, las epidemias tienen una dinámica de susceptibilidad-infección-resistencia, como en el caso de la sífilis (el agente infeccioso “agota” a la población susceptible, bien por muerte, bien por provocar resistencia, y “necesita” dar tiempo a que la población se recupere para poder infectar de nuevo, cuando hay suficientes individuos susceptibles, nuevos, o con la resistencia en declive), o una dinámica de susceptibilidad-infección-susceptibilidad, como en el caso de la gonorrea (el agente infeccioso no agota la población susceptible pues ni mata ni crea resistencia, de forma que siempre hay individuos susceptibles). De eso no hay nada respecto al cinturón de seguridad, que se implanta sobre una estructura mecánica inerme sin más.
- Las vacunas se inyectan, no son medicamentos de “quita y pon”. Las vacunas, una vez puestas, no se pueden “dejar de poner”; dosis puesta, dosis que cuenta. El cinturón, por supuesto, es de quita y pon. En ese sentido se podrán comparar vacunas y cinturón de seguridad cuando dicho cinturón “se implante” en el cuerpo y se “cruce” bajo la piel, por ejemplo, de axila izquierda a ingle derecha, y se quede así para siempre.
- El cinturón de seguridad nunca puede actuar “a posteriori”; es decir, su utilidad viene marcada por llevarlo correctamente puesto en caso de accidente. Por el contrario, hay vacunas, como la de la rabia, que se utilizan preventivamente (en casos de probable contagio, como en espeleólogos) pero más frecuentemente en forma terapéutica, justo tras la mordedura por animal rabioso. También hay vacunas que se emplean para “cercar” brotes, como en el caso del Ébola. Es decir, se utilizan “a posteriori”, hecho impensable respecto al cinturón de seguridad.
- El cinturón de seguridad nunca puede matar en el acto de abrochárselo, y no hay necesidad de localizar a las personas a las que vaya a matar justo al ponérselo. Por el contrario, hay vacunas cuya reacción inmunitaria puede dañar e incluso matar si se ponen en personas sin conocer la inmunidad natural previa. Este es el caso de la vacunas contra la fiebre Q, en la que antes de vacunar hay que determinar quién ha tenido contacto previo con el germen para evitar las graves complicaciones que provoca la vacuna cuando ya hay inmunidad natural. También hay que determinar el estado inmunológico antes de vacunar contra el dengue, para no poner la vacuna a quien no haya tenido contacto previo con el virus.
- El cinturón de seguridad puede tener efectos adversos raros, en el sentido de ser perjudicial estando correctamente puesto en caso de accidente, y dichos efectos adversos raros son sólo en caso de accidente. Respecto a vacunas, las efectos adversos se pueden dar desde el mismo momento de su administración, y son frecuentes pero las declaraciones de efectos adversos de las vacunas apenas llega al 1%, como bien demuestra el caso de las vacunas de la gripe durante la pandemia de gripe A en España, en que la tasa de declaración de efectos adversos en general fue 322 veces menor de la real, y de 37 veces menor en los casos graves (10).
- El cinturón de seguridad se incluye dentro de las prestaciones de los automóviles, que por Ley están obligados a tener seguro que compensen los daños en caso de accidente, incluyendo los de los efectos adversos del uso de los cinturones de seguridad. En España no existe un sistema de compensación de probables daños por vacunas sino que hay que ir a juicio, caso por caso. De hecho, el Parlamento español rechazó en 2013 la implantación de un sistema de compensación, como el que existe en la mayoría de los países desarrollados, de Alemania a Estados Unidos (11). Así, pues, los padres vacunan, por ejemplo contra el sarampión sin saber que habrá una encefalitis por millón de vacunados, y sin saber que llevará décadas el que se les compense por el daño. A tener en cuenta que se vacuna a niños, adolescentes y adultos sanos, por lo que dañar sin compensar es todavía más cruel.
- El cinturón de seguridad produce beneficios individuales, y muy indirectamente generales (al disminuir los costes sociales de los accidentes), pero no produce daños generales. Algunas vacunas producen beneficios generales, a terceros que no se vacunan, lo que se llama inmunidad de grupo-rebaño, una externalidad positiva, como la vacuna del sarampión. Por el contrario, otras vacunas producen daños generales, a terceros que no se vacunan (y a los propios vacunados), una externalidad negativa, como la ya comentada vacuna contra la tosferina, que ha provocado la evolución artificial de la bacteria a cepas de mayor agresividad relacionadas con nuevos brotes. En el mismo sentido, quienes se vacunan contra la difteria y neumococos pueden “transportar” gérmenes agresivos que infecten y maten a quienes no están vacunados, como sucedió con el “niño de Olot”. Sirva también de ejemplo la vacuna de la gripe, pues los vacunados producen seis veces más virus gripales en aerosol cuando respiran y tosen que los pacientes con gripe no vacunados, lo que convierte en “agentes contaminantes” a los pacientes vacunados que tienen gripe (la vacuna sólo evita un caso de cada cien vacunados). En otro ejemplo, la vacuna oral de la polio ha dado lugar a un virus tipo 2 derivado de dicha vacuna; en la actualidad la inmensa mayoría de los casos de polio los provoca dicho virus derivado de la vacuna oral. En un ejemplo de la necesidad del uso racional de las vacunas, la vacunación contra la varicela en la infancia traslada la gravedad de la enfermedad a los adultos, en quienes la enfermedad es muchísimo más grave. ¿Qué decir de la vacuna covid que no produce ni inmunidad de grupo ni corta la transmisión, convirtiendo a los vacunados en portadores y contagiadores?
- Para su uso, el uso del cinturón de seguridad ha precisado de normas y leyes que exijan su utilización mediante la coerción y las multas. Sin embargo, y España es buen ejemplo, no se precisa de normas y leyes para conseguir voluntariamente coberturas de vacunación casi técnicamente del 100% (en muchos casos prácticos, del 98%). Hay que reservar el paternalismo coercitivo para cuestiones en que se precisa, como pagar impuestos, la vacuna de la fiebre amarilla para visitas a zonas geográficas concretas y cumplir con las limitaciones de velocidad a los automóviles en carretera. Desde luego, se precisan y existen normas y leyes que permiten la obligatoriedad de vacunación en situaciones extremas de crisis de salud pública.
- Si utilizara correctamente el cinturón de seguridad el 100% de la población en el 100% de los casos se lograría su efecto máximo, sin decrecimiento de su efecto por el paso del tiempo. Las vacunas no producen inmunidad de por vida, de forma que estar correctamente vacunado no significa que se logre el efecto deseado, y ello obliga a constante re-vacunaciones, que tampoco logran un efecto máximo. Buen ejemplo son los brotes de sarampión en poblaciones con más del 98% de cobertura vacunal que se han dado en Oporto (Portugal), Pamplona y Madrid (España) y Gotemburgo (Suecia) (12,13). A recordar los casos de tétanos en pacientes bien vacunados de tétanos y con anticuerpos bien desarrollados. El cinturón de seguridad es mecánica, las vacunas biología.
- Las vacunas son productos farmacológicos biológicos complejísimos por comparación con el cinturón de seguridad, aparato mecánico sin más. Hablar de “vacunas” en general es desconocer su complejidad y variedad, cada una tiene un uso apropiado. Además, comparar vacunas y cinturón de seguridad es aceptar una visión mecánica del ser humano, como si fuera una máquina similar a un automóvil. Tal visión refleja una ideología mecanicista idealista del vivir, enfermar y morir propia del siglo XVIII. Sin olvidar que hay un uso racional de las vacunas que supone su rechazo en algunos casos, pues se funda en la mejor ciencia, como por ejemplo respecto a la vacuna de la gripe, cuya inutilidad demuestran reiteradamente las Revisiones Cochrane (14). Los profesionales sanitarios ni se vacunan contra la gripe ni vacunan a sus pacientes, y en ello ponen lo mejor de su compromiso profesional. Hay muchas vacunas que no se justifican en algunos países-situaciones, como la de la tuberculosis, del rotavirus y de la meningitis B en España. Es como si se promoviera el uso indiscriminado de antibióticos, todos y para todos.
- Las vacunas plantean problemas de equidad que no se dan respecto al uso del cinturón de seguridad. Es decir, todos los vehículos llevan instalados de fábrica los cinturones de seguridad, con independencia de que sean Maserati o Lada. Sin embargo, las vacunas suelen negarse por la vía de los hechos a quienes más las precisan, como demuestran los casos señalados de brotes de sarampión en las poblaciones marginadas en Sevilla (España) o de la población general en Magadascar. No basta conque haya vacunas, ni conque sean gratuitas, hay que llevarlas por razones de equidad a quienes más las precisan, lo que a veces es difícil por situaciones de guerra y de rechazo a la intervención vacunal en sí, como en la República Democrática del Congo. No es de extrañar que la mortalidad por enfermedades infecciosas ataña básicamente a los pobres y que la equidad sea cuestión central en el control de las mismas (en España, la mortalidad por enfermedad infecciosa es triple entre pobres comparados con ricos) (15). Además, si salimos del núcleo de las vacunas clásicas esenciales, las nuevas vacunas llegan a tener precios prohibitivos y cambian el foco de las mismas de poblaciones a individuos, lo que modifica el núcleo de su análisis ético de justicia y no maleficencia al de beneficencia y autonomía, y todo pasa de una ética social (poco estudiada) a un ética individual (sobrevalorada).
- El cinturón de seguridad es siempre una respuesta necesaria ante los accidentes. En el caso de las vacunas no siempre la vacuna es necesaria y muchas veces es “la opción menos mala”; por ejemplo, respecto al cólera, la vacuna es la mejor respuesta sólo cuando no hay un buen suministro-depuración de aguas (16). Dicho buen suministro es preferible a la vacunación contra el cólera porque evita la propia infección y otras muchas.
- El cinturón de seguridad es uno, se toma o se deja, no va mezclado con otros tirantes similares. Las vacunas van muchas veces en grupo, combinadas en la misma inyección, no se pueden tomar de una en una. Así, cuando se revacuna a los adultos de 40 a 50 años contra el “sarampión”, en realidad se les pone la vacuna triple virica, sarampión, rubeola y parotiditis; en otro ejemplo, cuando se pone la vacuna de la “tosferina” a la embarazada, en realidad es contra tosferina, tétanos y difteria. En vacunas no se suele poder elegir de una en una.
Síntesis
Las políticas de obligatoriedad de las vacunas carecen de ciencia y de ética y lo demuestran bien cuando se comparan con las políticas de obligatoriedad del uso del cinturón de seguridad en los automóviles. Convienen fomentar la cobertura poblacional de las vacunas esenciales, pero conviene sobre todo su mejora y el llevarlas a las poblaciones que más las precisan.
Referencias
1.- Vaccination, Risks, and Freedom: The Seat Belt Analogy
https://academic.oup.com/phe/article/12/3/237/5602463?login=false
2.- Mandatory vaccination and the ‘seat belt analogy’ argument: a critical analysis in the context of the Covid-19 pandemic
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8821799/
3.- Cinturón de seguridad obligatorio, pero vacunas voluntarias, ¿por qué?
4.- Evaluation of Whole-Cell and Acellular Pertussis Vaccines in the Context of Long-Term Herd Immunity
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9863224/
5.- Measles outbreak in 2018-2019, Madagascar: epidemiology and public health implications
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7250232/
6.- Another measles outbreak in the Philippines? The essentiality of a successful vaccination program and public cooperation
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10865919/
7.- Brotes epidémicos de sarampión en Andalucía durante el período 2010-2015
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272015000400009
8.- Measles outbreaks, a public health focus
http://equipocesca.org/en/english-measles-outbreaks-a-public-health-focus/
9.- Measles vaccination in an increasingly immunized and developed world https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6363159/
10.- Adverse events associated with pandemic influenza vaccines: Comparison of the results of a follow-up study with those coming from spontaneous reporting
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0264410X10015689
11.- El artículo que se convirtió en propuesta rechazada por el Parlamento
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112015000100019
12.- Acusar del aumento de los casos de sarampión a los antivacunas, impide buscar soluciones efectivas
13.- Resolviendo dudas sobre la vacuna del sarampión en adultos nacidos entre 1970 y 1980
14. Three updated Cochrane Reviews assessing the effectiveness of influenza vaccines
15.- Educational level and mortality from infectious diseases
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1732238/pdf/v056p00682.pdf
16.- Millones de personas en riesgo de contraer el cólera por la falta de agua potable, jabón e inodoros y la escasez de vacunas contra la enfermedad
