Medicina basada en la cortesía, ¡qué menos!

Hace unos años (en 2008) se publicó en el New England un texto titulado “Medicina basada en la etiqueta”[1], en la que el autor (Michael Kahn, psiquiatra) relataba su experiencia como paciente ingresado en un hospital, incluyendo la falta de cortesía de los profesionales, que ni miraban a los ojos, ni se presentaban a los pacientes. Para paliarlo sugirió en el hospital una conducta apropiada que sintetizó en seis puntos:

1. Pida permiso para entrar en la habitación; espere la respuesta afirmativa.
2. Preséntese mostrando su tarjeta de identificación.
3. Dé la mano.
4. Siéntese. Sonría si es apropiado.
5. Explique brevemente su papel en el equipo que atiende.
6. Pregunte al paciente cómo se se siente en el hospital.

A nosotros nos asombró su énfasis en las conductas apropiadas a la situación y el entorno, pues de siempre hemos practicado una medicina basada en la cortesía y nos parecía que todo el mundo lo hacía.

Pero no, pocos profesionales practican lo que a nosotros nos parecía básico en la consulta, esa “etiqueta” y cortesía que podríamos resumir en unos consejos al profesional.

1. Para crear un ambiente acogedor y digno, mantenga el decoro, la limpieza, el silencio y la ventilación de la consulta. Que no haya material de propaganda de las industrias. Tenga unas flores naturales en un jarrón encima de la mesa. Si es posible, disponga de más de una silla (son frecuentes los acompañantes) y sitúe la mesa de forma que no se interponga entre usted y el paciente. Separe la camilla de exploración con un biombo, para preservar la intimidad.
2. Salga a la puerta y llame por su nombre al paciente.
3. Espere de pie, respetuosa y tranquilamente, a que el paciente se levante de la silla y llegue a la puerta.
4. Salude apropiadamente, sea dando la mano, dando un beso si hay familiaridad y es conveniente, o un abrazo, llegado el caso (por ejemplo, paciente conocido que asiste por primera vez a consulta después de años en prisión, o en el extranjero).
5. Ayude al paciente a sentarse, si es caso a quitarse el abrigo o dejar paquetes y bultos.
6. Inicie la consulta, salvo que conozca el motivo exacto de la visita, con una pregunta abierta tipo “¿Por favor, qué le trae hoy a la consulta?”.
7. Escuche y deje hablar al paciente sin interrumpirle, al menos más de los 20 segundos habituales. Cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en menos de dos minutos[2]. La escucha es terapéutica y dar fe del sufrimiento es lo mínimo que espera el paciente.
8. Mire a los ojos al paciente cuando sea conveniente, pero siempre más que a la pantalla del ordenador/computadora. Si viene acompañado pregunte si hay alguna relación con quien le acompaña (no dé por supuesto que sea la esposa, hija, nieto, marido, etc), y sea deferente con el acompañante pero no olvide que el paciente es el paciente, una obviedad que se suele ignorar frecuentemente en la práctica.
9. Si el paciente es nuevo, preséntese (y, además, presente a quien le acompañe, residente, estudiante, etc, pidiendo permiso para que esté acompañando esa tercera persona) y siempre pregunte al paciente su nombre añadiendo, con un ejemplo, “¿Cómo quiere que lo trate, de usted, de tú? ¿Francisca, Paca,…, usted dirá?”. En la entrevista, no olvide tratar la situación familiar y laboral. No dé por supuesta la heterosexualidad y no deje de tratar la sexualidad si es apropiado al problema.
10. Advierta lo que va a hacer, pidiendo permiso con el tono de voz (al menos): “Le voy a hacer la historia clínica, que veo está vacía”, “Voy a actualizar su historia clínica, para confirmar el teléfono y dirección”, “Voy a explorarle y, dado el picor que me cuenta, le tengo que ver la vulva, si no le importa”, etc.
11. Recuerde que los especialistas focales no suelen tocar ni explorar físicamente al paciente[3], no sea pues especialista focal sino generalista y no tema el contacto físico con el paciente.
12. Si escribe en la historia clínica, “cante” lo que va escribiendo de forma que el paciente pueda asentir, o disentir.
13. Asegúrese de la concordancia con el paciente, el construir “paisajes”. Estos paisajes son interpretaciones comunes entre pacientes-comunidades y profesionales para comprenderse mutuamente y generar una imagen que ayude a hacer “vivibles” las adversidades, las enfermedades-accidentes y el enfrentarse a la muerte. Por supuesto, son paisajes” imaginarios y compartidos en la mente de profesionales y pacientes, familiares y comunidades; en su construcción es clave el conocer a fondo la comunidad y su cultura[4].
14. No tenga miedo a perder el control del tiempo por practicar una “medicina basada en la cortesía”. Como generalista, tiene que ser “especialista” en dicho control y en el control de la incertidumbre[5]. En la consulta, el tiempo ni se crea ni se destruye, simplemente se gestiona.
15. Resuma la situación, ayude al paciente a poner el problema en su contexto y ofrézcale un plan de seguimiento y alternativas que sean apropiadas a su situación y cultura. Deje la puerta abierta a un nuevo contacto si el problema tratado se complica o cambia de forma llamativa, y en caso de sospecha de efecto adverso por la terapéutica recomendada.
16. Para terminar la entrevista pregunte al paciente si tiene dudas o si le queda algo por decir, o algo que le preocupe.
17. En la despedida, repita el ritual de la recepción, levantándose, ayudando al paciente a ponerse el abrigo, y según sea apropiado dándole la mano en la puerta, o un beso, o un abrazo (por ejemplo, si ha sido una consulta sagrada como informarle que se va a vivir a un asilo, “obligado por las circunstancias”).

La cortesía se utiliza para lograr que todos estemos cómodos.

Por ejemplo, bien le duele al anciano ingresado de urgencias por hematemesis (vómito de sangre), que de pronto es tuteado y llamado «abuelo» por cualquier chiquillo que pasa por allí, de prácticas en la facultad, no digamos por administrativos, celadores, médicos y enfermeras. El anciano rumia su pensamiento sin decir nada: «¿De qué me conocerán?» o «¿Cuántas veces hemos comido juntos?». Nadie le pregunta cómo quiere ser tratado y muchos piensan que esa campechanía estilo Casa Real es expresión de cercanía; craso error en ambos casos. 

Trabajar con cortesía es respetar las buenas costumbres, según la cultura y situación del paciente. De ahí la importancia de conocer la sociedad de los pacientes que atendemos, sean rumanos, musulmanes, daneses, británicos, gitanos, españoles rurales, catalanes o extremeños. Sobre todo cuando no es uno ni dos pacientes, sino un montón. Parte fundamental de la cortesía es emplear el idioma local, una forma de demostrar respeto en general.

No dé por supuesto la pertinencia de las normas de cortesía de la clase media urbana española de la que solemos proceder: hay otra culturas y costumbres. 

En cortesía conviene más un punto de exceso que la escasez que casi llega al desprecio, insultante en lo más hondo. Dar la mano al recibir y despedir a un paciente es lo mínimo. Ayudar a quitarse el abrigo se hace con gusto a pacientes de todas las edades y sexos. Saludar cortésmente al paciente que se encuentra en la calle nos abre puertas para después poder prestar una atención de calidad en la consulta. Etc. 

Hay que adaptarse. Por ejemplo, no es la misma la cortesía con un niño que con un anciano, ni con una adolescente a la que se conoce desde que nació que con una adolescente extranjera en su primera consulta.

La cortesía pretende que el paciente se sienta cómodo y relajado, con libertad para expresarse al ser tratado con la deferencia apropiada. En seguida ajustamos la cortesía a la situación y al paciente pues no puede ser la misma con quien habla fluidamente español y conocemos «de ciencia propia» que con quien acude por primera vez cubierta con un hiyab y apenas nos entiende.

Cortesía es en parte etiqueta pero como una forma de expresar reconocimiento, no como mecanismo para establecer barreras sino para derribarlas. La cortesía sitúa en plano de igualdad al médico y al paciente, por el respeto y dignidad que expresa al enfermo como persona[6],[7].

[1]https://perioperative.files.wordpress.com/2016/04/etiquette-based-medicine.pdf

[2]http://www.bmj.com/content/325/7366/682

[3]https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)32280-9/fulltext

[4]http://saludineroap.blogspot.com/2023/05/multimorbidad-biologica-psiquica.html

[5]http://equipocesca.org/la-rotacion-rural-en-que-consiste-la-rotacion-rural-desde-el-punto-de-vista-del-tutor/

[6]https://www.espaciosanitario.com/opinion/el-mirador/compasion-y-cortesia-piedad-y-ternura-medicina-armonica-con-ciencia_1051493_102.html

[7]http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500576/n3.9_Como_ejercer_una_medicina_arm__nica.pdf