¿Tiene sentido el diagnóstico precoz (cribado) del cáncer de mama, la mamografía?

En general, las cartas de invitación para participar en la campaña “contra el cáncer de mama” invitan sin dar información apropiada.

Por ejemplo, no se dice que usted no será vista por ningún médico (irá directamente al técnico y a la máquina, sin más, y la mamografía será examinada por un médico radiólogo que ni la conoce ni la explora, o por una “inteligencia artificial” que hace el diagnóstico que luego revisa un radiólogo).

Tampoco dicen nada de la irradiación de las mamas por la radiografía (la mamografía es una radiografía que expone las mamas a las radiaciones ionizantes), ni de que haya falsos negativos (cuando todo parece normal, pero existe un cáncer que no se ha visto).

Tampoco se dice nada sobre los falsos positivos (cuando se ven imágenes sospechosas de cáncer pero al final no lo es).

Y nada se comenta acerca del “sobrediagnóstico”, que son verdaderos positivos pues en realidad son cánceres, pero son errores de pronostico, pues son cánceres no malignos, que nunca matarían y no hace falta ni extirpar ni seguir.

Los sobrediagnósticos son errores porque se diagnostican cánceres que hubieran desaparecido solos, o son silentes (nunca hubieran crecido, ni dado metástasis, ni afectado la vida de la mujer) y por tanto hay un error “en exceso”.

La mamografía no es una técnica diagnóstica

La mamografía del cribado de cáncer de mama no es una técnica diagnóstica propiamente dicha pues la mamografía sólo es una “criba” (un filtro) y por ello se habla de “programa de cribado” (“screening”, en inglés).

La mamografía de cribado no permite ninguna seguridad en el diagnóstico del cáncer de mama ya que el diagnóstico viene después, si hay un resultado sospechoso de cáncer.

En las mamas aparentemente normales se dice que “no hay nada”, que no se han visto en la mamografía anormalidades sugerentes de cáncer de mama y que no hay que hacer nada: “tranquilidad hasta la próxima mamografía”.

Pero a veces es falso; son errores por falsos negativos. Este error sucede en aproximadamente 2 de cada 1.000 mamografias. Se les dice a las mujeres que no tienen nada y no se hace nada, pero al cabo aparece un cáncer que no se vio en la mamografía y que generalmente es agresivo y se diagnostica con retraso.

Si hay alguna anormalidad sospechosa en la mamografía se le comunica a la mujer para que acuda al estudio diagnóstico.

Al hacer 1.000 mamografías de cribado se suelen encontrar 60 sospechosas de cáncer, de las que sólo 8 tendrán verdaderamente cáncer (verdaderos positivos) y 52 serán falsos positivos pues no tendrán cáncer. Para diagnosticarlo hay que seguir un largo proceso que comienza con la propia comunicación de los resultados anormales, más otras pruebas e incluso cirugía para la biopsia.

El resultado práctico del cribado con mamografía: no se evitan muertes y no se conservan mamas

Al final, al cabo de diez años de hacer cada dos años cribado a 1.000 mujeres de 50 a 69 años (en total, 5.000 mamografías):

1/ hay 1 caso de muerte menos por cáncer de mama,

2/ no hay disminución del número total de muertes por cáncer,

3/ no hay disminución del número total de muertes por todas las causas,

4/ hay 10 mujeres tratadas como si tuvieran cáncer de mama maligno pero sin tenerlo (sobrediagnóstico),

5/ se produce estrés por falso positivo en más de 100 mujeres, y

6/ se incrementa el número de cirugías de mama, y de extirpación parcial o total de la misma.

Las muertes por cáncer de mama pasan de 5 a 4 entre las 1000 mujeres cribadas durante diez años. En sentido absoluto se disminuye la mortalidad por cáncer de mama un 0,1% (baja del 0,5% al 0,4%).

Se dice en el sentido relativo, que disminuye un 21% la mortalidad por cáncer de mama al cabo de diez años de cribados cada dos años (en mujeres de 50 a 69 años). Es como si en unas rebajas el precio de un objeto pasara de 0,5 a 0,4 euros y lo anunciaran como «¡Compre! ¡Barato! ¡Rebaja del 21%!».

En total, no hay diferencia de mortalidad por todo tipo de cáncer entre 1000 mujeres con o sin mamografías. En ambos grupos mueren 22 mujeres por cualquier tipo de cáncer.

La mamografía tampoco disminuye la mortalidad global de forma que por cada 1.000 mujeres cribadas hay 1 muerte menos por cáncer de mama, pero el mismo número de mujeres muertas por cualquier tipo de cáncer y por cualquier causa de muerte.

La mamografía y sus perjuicios

Como hemos dicho, la mamografía es una radiografía de las mamas y como toda radiografía irradia y daña el material genético de las células y por ello es factor cancerígeno. Se ha calculado que 100.000 mamografías de cribado de cáncer de mama producen en torno a 90 cánceres de mama que en 10 casos acaban en muerte.

En mujeres de menos de 49 años las mamas son más densas y los cánceres más infrecuentes por lo que el cribado con mamografía da frecuentes errores.

Si hacemos mamografía de cribado desde los 40 años se incrementará un 60 % los resultados falsos positivos y habrá 2 casos adicionales de sobrediagnóstico por cada 1000 mujeres.

Además, en las mujeres de menos de 30 años la radiación de la propia mamografía incrementa en mucho el número de cánceres de mama (y su mortalidad), por la sensibilidad del tejido mamario a las radiaciones ionizantes de la radiología.

En mujeres de menos de 49 años la mamografía y las intervenciones consiguientes también aumentan (no disminuyen) la mortalidad por cáncer de mama, al menos a corto plazo.

Se dice mucho que la mamografía logra el diagnóstico precoz de cáncer de mama, y que por ello las mujeres tienen mayor supervivencia a los 5 años. Pero no es el diagnóstico precoz, sino el error del sobrediagnóstico. Al final la mortalidad es similar.

El diagnóstico del cáncer de mama sube como la espuma, mientras la mortalidad apenas baja; cada vez hay más mujeres diagnosticadas y tratadas por cáncer de mama. Muchos cánceres de mama diagnosticados son silentes, nunca hubieran dado metástasis ni hubieran matado a la mujer y que por ello tienen un diagnóstico que sólo hace daño (el que conlleva su tratamiento y seguimiento).

Es decir, la mamografía produce una epidemia de cánceres de mama (“todas mis amigas tienen/han tenido cáncer de mama”).

Se crea un “ejército de mujeres supervivientes en falso al cáncer de mama” ya que son tratadas como si tuvieran un verdadero cáncer cuando han sido sobrediagnosticadas (estas mujeres suponen en torno al 30% de todas las tratadas por cáncer de mama tras la mamografía de cribado).

En síntesis

En síntesis: los programas de diagnóstico precoz con cribado con mamografía son expresión de encarnizamiento médico preventivo con la mujer.

¿QUÉ HACER?

Exigir información, no propaganda, respecto a las mamografías de cribado de cáncer de mama.

Exija resultados del programa de cribado que le afecte, tipo tasa de falsos positivos, de falsos negativos y de cánceres de intervalo, así como de sobrediagnóstico.

No se deje engañar por la “mala ciencia” de decir que el diagnóstico precoz del cáncer de mama mejora la probabilidad de la curación hasta casi el 100% a los 5 años del diagnóstico. Es falso porque en realidad tal diagnóstico precoz no evita la probabilidad de muerte, como hemos visto.

Que no le asusten conque en España se diagnostican unos 35.000 casos de cáncer de mama al año ya que muchos de esos cánceres son de sobrediagnóstico, y piense que lo mejor hubiera sido no diagnosticarlos y no tocarlos.

Tenga en cuenta que el cáncer de mama es la primera causa de muerte por cáncer, pero mata especialmente a ancianas. En total, en España, la muerte por cáncer de mama supone el 3% del total de la mortalidad en la mujer. Lo más frecuente en las mujeres es morir por enfermedad cardiovascular y por demencia.

La mamografía digital no mejora los resultados.

Disfrute las mamas para amar y para dar de mamar, sin miedo al cáncer.

Si puede, tenga hijos pronto (y varios) y déles de mamar todo el tiempo que pueda.

Evite las radiografías y TAC (scanner) innecesarias que afecten a las mamas, sobre todo en la adolescencia y juventud.

Evite los contaminantes como dioxinas.

No utilice los tratamientos hormonales sustitutivos en la menopausia.

Difunda y exija información independiente sobre el cribado del cáncer de mama.

Mantenga la información sobre el problema del sobrediagnóstico, será cada vez más importante.

PARA TERMINAR:

Como bien dicen en el Harding Center (del Instituto Max Plank, Alemania), los médicos no entienden las estadísticas del cribado de cáncer y son los pacientes los que sufren las consecuencias de pruebas sin eficacia y dañinas. Dicho en inglés, literalmente,: “Physicians don’t understand cancer screening statistics. Patients are the ones who suffer when ineffective and possibly harmful examinations are recommended”

https://www.harding-center.mpg.de/en/publications/selected-articles/physicians-dont-understand-cancer-screening-statistics

Hay mucho sobre esta cuestión de analfabetismo estadístico, de eso de considerar como buen resultado en salud la supervivencia a los cinco años en los cánceres diagnosticados precozmente por cribado

https://www.bmj.com/content/346/bmj.f548

En 2015 se publicó por el grupo de John Ioannidis, de la Universidad de Stanford (Estados Unidos), un estudio donde revisaban todos los trabajos publicados con resultados sobre el cribado del cáncer y demostraron, una vez más, que el diagnóstico precoz del cáncer con cribado no mejoraba la mortalidad

http://ije.oxfordjournals.org/content/early/2015/01/14/ije.dyu140.abstract

La propia universidad lo comentó como contraintuitivo: “It seems like it should work: If everyone was tested for every disease, lives would be saved, right? These conditions would be spotted quickly, treated and voilà– the deadly disorder would go away. Not necessarily” (“Parece que debería funcionar: si examinamos a todo el mundo para diagnosticar las enfermedades se salvarán vidas, ¿no? Las enfermedades se diagnosticarían y tratarían antes y “voilà”, las muertes por ellas desaparecerían. No necesariamente”)

http://scopeblog.stanford.edu/2015/01/15/screening-for-diseases-doesnt-necessarily-save-lives-study-shows/

Lo mismo se demostró en una revisión de 2016, y en otra de 2023: los programas de cribado de cáncer de mama no evitan muertes («no salvan vidas»)

https://www.bmj.com/content/352/bmj.h6080

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2808648

De hecho, en mujeres de más de 50 años, 1 de cada 2.000 cribadas con mamografía vivirá menos por consecuencia de los tratamientos (cirugía, quimioterapia y radioterapia)

https://cancer-rose.fr/en/2021/06/02/radiation-induced-cancers-after-radiotherapy-for-breast-cancer/

Creer que la mamografía, los cribados de cáncer de mama “salvan vidas” es como creer que el Sol gira alrededor de la Tierra. Sin embargo, el 68% de las mujeres cree que la propia mamografía evita/disminuye el cáncer de mama. El 62% cree que reduce la mortalidad por cáncer a la mitad. Y el 75% que con diez años de cribado se evitarían 10 muertes o más por cáncer de mama

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14559757/

Para finalizar, la conclusión es que si la mamografía de cribado fuera un medicamento ya se habría retirado del mercado

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(95)92655-0/fulltext

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(99)06065-1/abstract

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3225414/

Bibliografía adicional